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Nouvelle inscription
Renouvellement
Modification
Annulation
La personne en situation de vulnérabilité
Un représentant de la personne inscrite
Conjoint(e)
Parent
Tuteur
Représentant légal
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Masculin
Féminin
Autonome
Avec conjoint
Avec la famille
En établissement
Oui
Non
Veuillez identifier les limitations de la personne inscrite ainsi que le degré de celles-ci.
Léger
Moyen
Lourd
Béquille
Canne
Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Marchette
Appareil respiratoire
Chien guide
Prothèse / orthèse
Autre(s)
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